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Text File  |  1993-01-06  |  2KB  |  86 lines
  1. #5860
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5860
  8. /* Para. 5860: Washington State Living Will*/
  9. STATUTORY DIRECTIVE TO PHYSICIANS IN CONFORMANCE WITH 
  10. WASHINGTON R.CW. 70.122.030
  11.  
  12.  
  13.                      DIRECTIVE TO PHYSICIANS
  14.  
  15.  
  16.  
  17.     Directive made this __________ day of ________________
  18.  
  19.  
  20. 19________. I, @001, being of sound mind, willfully and 
  21. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  22. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  23. and do hereby declare that:
  24.  
  25.     (a) If at any time I should have an incurable injury,
  26. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  27. two physicians, and where the application of life-sustaining 
  28. procedures would serve only to artificially prolong the moment
  29. of my death and where my physician determines that my death is
  30. imminent whether or not life-sustaining procedures are
  31. utilized, I direct that such procedures be withheld or withdrawn,
  32. and that I be permitted to die naturally.
  33.  
  34.  
  35.     (b) In the absence of my ability to give directions
  36. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  37. my intention that this directive shall be honored by my
  38. family and physician(s) as the final expression of my legal right
  39. to refuse medical or surgical treatment and I accept the
  40. consequences from such refusal.
  41.  
  42.  
  43.     (c) If I have been diagnosed as pregnant and that 
  44. diagnosis is known to my physician, this directive shall have no
  45. force or effect during the course of my pregnancy.
  46.  
  47.  
  48.     (d) I understand the full import of this declaration and I
  49. am emotionally and mentally competent to make this directive.
  50.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54. ________________________________________
  55.  
  56. @001
  57.  
  58.  
  59. City of residence: @002
  60.  
  61. County of residence: @003
  62.  
  63. State of residence: @004
  64.  
  65.  
  66.   Date: _____________________________
  67.  
  68.  
  69.  
  70.     The declarer has been personally known to me and I believe 
  71. him or her to be of sound mind. 
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76. Witness        __________________________________________
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82. Witness        __________________________________________
  83.  
  84.  
  85. Date: ______________________________ 
  86.